| Geburtsdatum der zu versichernden Person: | | |
| Geschlecht der zu versichernden Person | Mann | Frau | |
| Besteht die Mitgliedschaft (auch freiwillige) in einer gesetzl. Krankenkasse? | Ja | Nein | |
| Wird aktuell eine zahnärztliche Behandlung durchgeführt, bzw. ist eine Behandlung bereits konkret angeraten, beabsichtigt oder medizinisch notwendig? | Ja | Nein | |
| Besteht eine behandlungsbedürftige Zahnfehlstellung oder wird aktuell eine kieferorthopödische Behandlung durchgeführt bzw. ist diese bereits konkret angeraten, beabsichtigt oder medizinisch notwendig? | Ja | Nein | |
| Liegt zurzeit eine Erkrankung des Zahnfleisches, des Kiefers bzw. Kiefergelenks oder eine Zahnfehlstellung vor? | Ja | Nein | |
| Wurden in den letzten 3 Jahren Paradontosebehandlungen oder Versorgungen mit Aufbiss- bzw. Zahnschienen durchgeführt? | Ja | Nein | |
| Ist das Gebiss mit Zahnersatz (Brücken, Kronen, Implantate, Prothesen etc.) versorgt, welcher älter als 10 Jahre ist? | Ja | Nein | |
| Liegt Ihr letzter Zahnarztbesuch mehr als 12 Monate zurück? | Ja | Nein | |
Wie viele Zähne fehlen Ihnen, die nicht ersetzt wurden? Hier zählen nur 'echte Lücken'. Alle durch z. B. Brücken oder Implantate ersetze Zähne, bzw. fehlende Weißheitszähne oder komplette Lückenschlüsse müssen nicht angegeben werden. |
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Wie viele Zähne sind bei Ihnen durch Prothesen ersetzt worden? Hier zählt nur herausnehmbarer Zahnersatz. |
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